Selektif Mutizm
Selektif Mutizm
SM olan
çocuklarla, sosyal anksiyetesi olan çocuklar neredeyse aynı mizaç ve çevresel
özellikler göstermektedir. Tam olarak bilinmeyen bir şekilde bu olgular
anksiyeteyi mutistik semptomlara çevirmektedir. Bu durumda mutizm, olguyu
sosyal etkileşimden doğacak anksiyeteye karşı korumakta ve öğrenilmiş bir
davranış olarak tekrarlanmaktadır. Literatürde, SM’nin erişkin yaşamdaki sosyal
fobinin erken belirtisi olduğunu belirten araştırmalara sıklıkla
rastlanmaktadır.
Hayden yaptığı
bir çalışma sonucunda SM’yi 4 alt tipe ayırmıştır:
1) Simbiyotik mutism
en yaygın olanıdır. Bu tipte çocuk dominant, sözel yeteneği güçlü olan, annesi
ile çok sıkı bir simbiyotik ilişki geliştiren bir çocuktur. Bu ailelerde
babalar genellikle konuşmayan pasif bireylerdir ya da bu aileler babaların hiç
olmadığı ailelerdir. Anneler çocuklarının üzerine çok düşerler ve onların her
istediğini yaparlar. Bu anneler aynı zamanda çocuklarının ev dışında başkaları
ile ilişki kurmalarını da kıskanırlar. Diğer taraftan mute çocuklar da
kendilerini sürekli kontrol altında tutan bu yetişkinlere karşı olumsuz
davranmakta ve sessizliği bir manipülasyon aracı olarak kullanmaktadırlar.
2) Konuşma fobisi olan
mutism ise en az görülenidir ve çocukların kendi seslerini kendilerinin
duyması şeklinde ortaya çıkmaktadır. Çocuk konuşma üzerinde kontrol sağlamak
için bir takım tekrarlayıcı davranışlar yapmaktadır.
3) Tepkisel (reactive)
mutisimde ise çocuğun mute durumu, tecavüz, ölüm gibi travmatik yaşantılardan
sonra ya da “kapa çeneni”, “ağzını açma” gibi azarlamalardan sonra gelişmiştir.
4) Pasif-agresif
(edilgen-saldırgan) mutismde ise çocuk çok güçlü bir şekilde ve düşmanca
bir tavırla sessizliği bir silah olarak kullanmakta, etrafını böyle manipüle
etmekte ve cezalandırmaktadır. Bu çocuklarda sık sık şiddet davranışı ve
antisosyal davranış görülmektedir.
Erken dönem
yaşantılarına bakıldığında düşük özsaygı, güvensiz ev ortamı, duygusal
sorunlar, travmatik deneyimler ve buna verilen bir tepki, dikkat çekme
davranışı, 2 yaşına kadar ebeveynlerle olan başarısız dil gelişimi, bilingual
olma durumu (veya evde ayrı okulda ayrı konuşulması), patolojik anne-çocuk
ilişkisi, aşırı koruyucu aile nevrozlarının olması, kapalı/uyumsuz/dışarıya
açılmaya yasak getiren bir ailenin üyesi olma durumu, göçmen bir aile mensubu
olma, yoğun stres yaşanan bir dönemden geçme, yoksulluk, aile içi çatışma,
yanlış ebeveyn tutumları, ceza ve eleştiri kullanımı, güvensiz bağlanma SM’nin
tahmin edilen bazı nedenleridir. SM’li çocuğu olan ailelerde sık sık taşınma,
kreş/okul değiştirme gözlemlenmektedir. Bu ailelerde yalıtılmışlık, komşularla
sorun yaşama, sosyal iletişim eksikliği yaygın olarak görülmektedir. Araştırmacılar
yaşam deneyimleri sonucunda SM’nin depresyonun konuşulmayan ve dile
getirilmeyen bir belirtisi olma ihtimalini de ele almaktadırlar.
SM
çocukların annelerinde duygusal dalgalanma, sosyal çekinme, öfke kontrolünde
zorlanma: babalarında ise alkolizm, ciddi kişilik bozuklukları, kronik
depresyon, intihar, kaygı bozuklukları, saldırgan davranışlar
görülebilmektedir. Bu çocukların ebeveynlerinde de aşırı derecede sessizlik ve
çekingenlik görülmesi kaygının biyolojik olarak geçebileceğini düşündürmektedir.
Araştırmalar
mute çocukların ailelerinde bazı ortak özellikler bulmuştur. Bu ailelerde ciddi
bir patoloji ve çocuk istismarı görülmektedir. Çocuğun fazla korunduğu, her
isteği yapıldığı durumlar SM’yi tetiklemektedir. Bu ailelerde bir kişinin sessizliğini
düşmanlığı göstermek için kullandığı, patolojik derecede utanç ve kaygı olduğu,
evlilikle ilgili sorunlar olduğu görülmüştür. Bazı anneler ya da babalar
çocuğunun sadece kendisiyle konuştuğunu gururla söyleyerek kendi narsistik
ihtiyaçlarını tatmin etmekte ve çocuğun davranışını pekiştirmektedir.
Psikanalitik
eğilimli uzmanlar fiziksel ve duygusal travmanın bir ürünü olduğunu, psişik ve
gelişimsel çatışmalar sonucunda meydana geldiğini söylemişlerdir. Oral ya da
anal döneme bir saplantı sonucunda çocuğun anne-babayı cezalandırmak amacıyla
konuşmadığını ileri sürmüşlerdir. Çocuğun aile sırlarını saklaması da bir
önceki döneme gerilemesine neden olarak kızgınlık ve öfkesini konuşmayarak
ortaya çıkartmasına sebep olabilir.
Davranışçılara
göre mutism uzun süren ve pekiştirilen öğrenme kalıplarıdır. Çocuğun çevresiyle
olan etkileşimi sonucu doğmuştur ve çocuk bu öğrenilmiş tepkileri çevreyi
manipüle etmek için kullanmaktadır. Davranışçılığa göre çocuğun tepkileri
patolojik değil uyum sağlayıcıdır.
Aile
sistem yaklaşımcıları mutismin sebebini aile içi ilişkilere dayandırmaktadır. Bu
yaklaşım mutismi anne-baba ya da çocuk-ebeveynler arasındaki aşırı derecede
kontrol ihtiyacından kaynaklanan, bağımlı ve çelişkili nitelikleri olan nörotik
boyuttaki bir ilişkiden kaynaklandığını belirtmektedir. Bu nörotik ilişkiyi
çocuk başkalarıyla olan ilişkilerini de etkilemektedir. Baskın, aşırı koruyucu,
aşırı katı nitelikleri olan sıkı bağlanmalar, karşılıklı bağımlılıklar, dış
dünyaya ve yabancılara karşı güvensizlik, dil ve kültürleşme zorlukları,
evlilik sorunları ve anne/baba tarafından zaman zaman konuşmama gibi özellikler
sık görünmektedir.
SM genellikle 3-4
yaşlarından önce ortaya çıkmaktadır ve bu çocuklar okula başladıklarında
öğretmenleri tarafından fark edilmektedir. Bozukluğun süresi 5-7 yıl arasında
değişmektedir. Sağaltımın başlangıcında geniş kapsamlı bir değerlendirme
mutlaka gereklidir. Öncelikle, çocuğun bilişsel, duygusal, davranışsal ve
akademik alanlardaki yeterliliklerini ölçen değerlendirmeler yapılmalıdır. Mute
durumuna eşlik edebilecek olan diğer psikiyatrik ve nörolojik bozukluklar, özel
öğrenme güçlükleri, dil ve konuşma bozuklukları dikkatle incelenmeli ve tanıdan
ayrıştırılmalıdır. Bulunduğu tüm ortamlarda konuşamıyorsa bulaşıcı hastalıklar,
afazi, beyin lezyonu, ve fiziksel travma gibi durumlardan doğan nörolojik
olasılıklar düşünülmelidir. SM çocuklarda sosyal fobi, kaçınma bozukluğu, basit
fobi, enürezis (altını ıslatma), enkoprezis (dışkı kaçırma), obsesif-kompulsif
bozukluk eştanı olarak görülebilmektedir. Çocuğun sosyal ortamlarda ilişkilerinin
izlenmesi, çocuğun kendi ihtiyaçlarını söyleyip söyleyememesine bakılması,
arkadaşlarının olup olmadığı, sosyal etkinliklere katılıp katılmaması, çocuğun
alışık olduğu ve olmadığı ortamlardaki tepkileri ilk değerlendirmeler için
zengin bilgiler sağlar. Konuşmama durumlarına yol açabilen psikiyatrik
bozuklukların ve zihinsel geriliğinde elenmiş olması gerekir. Sebebi ne olursa
olsun, mute çocukların değerlendirmesi bireysel bir vaka olarak ele alınmalı ve
çocuğun gelişimi dikkatle incelenmelidir.
Başarılı olan
tedavi teknikleri arasında davranışsal, farmakolojik terapiler, grup, aile
terapileri, oyun terapisi ve çoklu (multimodal) tedavi yöntemleri
gösterilmektedir. Oyun terapisinin kullanımı son dönemlerde daha da yaygın hale
gelmiştir. Oyun terapisi çocuklara konuşmaları için herhangi bir baskı oluşturmayan
güvenli bir ortam ve çocuğa oyun aracılığı ile iletişim kurma fırsatı
vermektedir. Terapistin çocuğun kendisini oyun aracılığıyla ifade edişine
katılımı, konuşmasını ya da değişmesini beklemeden onu tam olarak kabullenmesi
çocuğun kendisini güvende hissetmesini ve kontrolün kendisinde olduğu duygusu
yaşamasını desteklemektedir. Böylece çocuk oyun terapisiyle içsel kaygı ve
çatışmalarını fark etmesine ve ifade etmesine teşvik edilir. Bu nedenle çok
yararlı sonuçlar doğurduğu düşünülmektedir. Önce oyun odasında konuşmaya
başlayan çocuk zamanla diğer sosyal ortamlarda da sözlü iletişim kurmaya
başlar. Çok uzun zaman alması nedeniyle bu terapi döneminde çocukta kaydedilen
gelişmelerin zaman içinde kendiliğinden mi yoksa tedaviden mi kaynaklandığını
ayırt etmek çok zordur.
Davranışçı
yaklaşımlar SM’nin tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Başarılı olan
tekniklere bakıldığındaysa uyarıcı söndürme, davranış biçimlendirme, kendi
kendine model olma, sistematik duyarsızlaştırma, pekiştirme, jeton biriktirme
yöntemi, tepki uyandırma öne çıkmaktadır.
Kademeli
yaklaşım (Contincency menangement): Sözel davranışlar için olumlu pekiştireç
verilirken, sözel olmayan davranışlar içinse ödüllendirmeme ya da söndürme
yöntemi kullanılmaktadır. Zaman içinde çok başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Kendi
kendini model olma (Self modeling): Çocuğun içerisinde kendisinin de olduğu
kaydedilen ve daha sonra düzenlenen video görüntülerinin çocuk tarafından
seyredilmesidir. Bu sayede çocuğun uyumlu davranışlarını görmesi sağlanır.
Gizemli
güdüleyici (Mystery motivator): Üzerinde bir soru işareti olan ve çocuğun
adının yazıldığı bir zarf sınıfta herkesin göreceği bir yere konulur. Zarfın
içerisinde de çocuğun hoşuna gidebilecek bir ödül vardır. Daha sonra çocuk
sınıfta herkes tarafından duyulacak kadar yüksek bir ses tonuyla konuştuğu
zaman bu kendisine verilir.
Kendini
ödüllendirme (Self-reinforcement): Uygun davranışlardan sonra çocuğun kendi
kendisini ödüllendirmesidir.
Tepki
uyandırma (Response initiation): Çocuğa konuşmasının gerekli olduğu mesajı
verilir. Sonra çocuğun terapistle tam bir gün beraber olacağı bir buluşma
hazırlanır. Eğer çocuk bir ya da birkaç kelime söylerse ödüllendirilir ve
gitmesine izin verilir, aksi takdirde bütün gün terapistin odasında kalır.
Böyle durumlarda çocukların çoğunluğunun ilk bir-iki saat içinde konuştukları
görülmüştür. Daha sonra çocuğun konuşmadığı sınıf ya da diğer ortamlarda
öğretmeni ve arkadaşlarıyla konuşması için yeni hedefler belirlenir.
Tek bir
davranışçı yöntemin, tek başına yeterli olmadığı görülmektedir. SM’nin
anksiyete temelli bir bozukluk olduğunun düşünülmesi nedeniyle özellikle
davranışsal ve bilişsel-davranışsal terapiler son yıllarda sıklıkla kullanılan
terapi seçenekleridir. Bilişsel-davranışçı tedavilerde terapist evde ve okulda
iletişimi ve sosyal etkileşimi ödüllendiren ve kaygı yaratan davranışları
söndürmeyi amaçlayan bir program hazırlar. En küçük sözel gelişmeler yavaş yavaş
ödüllendirilir ve istenilen değişiklikler yavaş yavaş gerçekleştirilir. Bu
programın nasıl uygulanacağı konusunda ailenin ve öğretmenin iş birliği
içerisinde bulunması ve yapılan etkinliklerde tutarlı olmaları gerekmektedir.
Aile terapisinde,
SM’de sağlıklı ve fonksiyonel olmayan aile ilişkilerini belirlenerek aile
üyelerine sağlıklı olmayan iletişim kalıpları ve davranışları hakkında
farkındalık kazandırılır. Eğer mute durumu aile dinamiklerinden
kaynaklanıyorsa, geleneksel iç görüyü geliştirmeyi amaçlayan aile terapisi
önerilmektedir. Araştırmalarda aile terapisi ve davranış değiştirmeden oluşan
kombinasyonun çok yararlı sonuçlar verdiğini görülmüştür.
Farmakolojik tedavilerin SM’de henüz yeni yeni uygulanmaktadır. Anksiyolitik etkilerinden dolayı selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSGI), SM tedavisinde en sık kullanılan psikofarmakolojik tedavi seçeneğidir. SSRI gurubundan fluoxetinein kullanılması birkaç çalışmada başarılı sonuçlar vermiştir. Fluoxetinein ve bilişsel-davranışçı tedavilerin beraber kullanılmasını önerilmektedir. Böylece çocukta sosyal ortamlarda konuşurken kaygı yaratan durumları azaltmak, çocuğu sosyal iletişim ve etkileşimlere teşvik etmek amaçlanmaktadır. Bunlar yapılırken de çocuk konuşması için zorlanmamalı, çocuklar sınıf arkadaşlarıyla normal sınıflarda tutulmalı, sözel iletişime daha az vurgu yapılmalı, arkadaşlarla ilişkileri teşvik edilmeli ve bilişsel-davranışçı teknikler kullanılmalıdır. Psiko-eğitim aynı zamanda anne babanın, öğretmenlerin ve okuldaki diğer personelin yaşayabilecekleri karışıklığı ve engellenmişlik duygularını azaltacak ve çocuğa daha iyi bir eğitim verebilmek için motive olmalarına yardım edecektir. Bu eğitimde durumun çocuğun elinde olmadığı iletişime geçmesi için sürekli sözlü uyarı/arkadaşlarının içinde durumu dile getirme gibi davranışlardan kaçınılması gerektiği vurgulanılmalıdır. Sosyal beceri eğitiminin diğer yöntemlerle beraber kullanılmasını önerilmektedir. SM çocuklara sosyal beceri eğitimi verilmesi, onların sosyal ortamlarda konuşmalarına yardım edecektir. SM çocuklar çoğunlukla konuşmaları için yapılan yoğun baskıdan dolayı geri çekilme yaşamaktadırlar ve bu durum onların olumsuz pekiştirilmesine yol açmaktadır. Bazı durumlarda da rahatsızlığın belirtileri çevrenin değişmesiyle kendiliğinden azalmaktadır. İleriki yaşlarda, asıl temel semptomlar azalsa bile bireylerde iletişim sorunları, sosyal çekilme, psiko-sosyal sorunlar ve yüksek derecede işsizlik görünmektedir. Tedavi için multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. En uygun tedavi yaklaşımı olarak ise aile katılımının sağlandığı, okul ortamlarını da içine alan, ilaçlardan da yararlanılan davranış değiştirme yöntemi görülmektedir.
Okul gibi
sosyalleşme ortamlarında çocuğa sorumluluklar verilerek özgüveni
arttırılabilir. Uygulanan bir programda öğrenciye verilen görevlerin onun
yapabileceği nitelikte olması gerektiği belirtilmiş ve sıkı takip edilerek
sözel pekiştireler verilmesi, olumsuz durumlarda ise nötr davranılması
istenmiştir. Ailenin tüm bireylerinin yer aldığı etkinlikler düzenlenmiş ve
kaliteli zaman geçirilmesine yönelik planlamalar yapılmış ve ödevler
verilmiştir. Örneğin birlikte sinemaya gitme, alışveriş etkinlikleri, piknik vb.
Olumsuz aile dinamikleri için ebeveynlere aile danışmanlığı verilmiştir.
Öğrencinin resme karşı ilgi ve yeteneği kullanılarak okul yaşamında grup
dinamiğine girilmesi hedeflenmiştir. Araştırmanın sonucunda SM’li vakalarda
okul- aile işbirliği çerçevesinde bir strateji düzenlenmesi ve vakaların kendi
çevresi içerisinde değişikliklerle birlikte, ilgi ve yetenekleri doğrultusunda
etkinliklerle çözüme gidilebileceği görülmüştür.